Sicherheit
in Echtzeit

Zwischen der ersten chirur­gi­schen Repara­tur eines Abdomi­nalen Aorten-Aneu­rysmas (AAA) und heute liegen fast 70 Jahre. Lange Zeit war die einzige Lösung für die oft­mals lebens­bedrohliche Mal­forma­tionen der Aorta ein kompli­zierter offen-chirurgi­scher Eingriff. Heute sprechen sich immer mehr Ärzte für eine minimal­invasive Ver­so­gung dieser Aorten-Aneu­rys­men aus. Für Patien­ten ist die neue Methode wesent­lich schonen­der: Weniger Blut­verlust, eine ver­besserte Wund­heil­ung und gering­ere Herz-Kreis­lauf-Insuffi­zienzen verkür­zen in den meis­ten Fäl­len den Krankenhausaufenthalt.

Professor Dr. Gian Franco Veraldi gilt als Experte für diese moder­ne Methode der Gefäß­chi­rurgie. Mit mehr als 8.000 chirurgi­schen Ein­griffen und einer Professur für Gefäß- und Herz-Chirur­gie an der Universi­tät von Verona ist er ein gefragter Mann – und er strahlt genau diese Pro­fessionali­tät bei seiner täg­lichen Arbeit aus. Heute bereitet er sich gemein­sam mit seinem Assistenz­arzt Dr. Marco Macrì auf die minimal­invasive Behand­lung eines AAA vor. Der Patient ist Ende 60 und ein Risiko­patient. Er hat bereits vor eini­gen Jahren einen Stent implan­tiert bekom­men, der nun mit einem Stent-Anschluss verläng­ert werden muss, um ein weiteres Aneurys­ma zu behandeln. Die minimal­invasive Vor­gehens­weise ist für Prof. Veraldi dabei eine solide und wich­tige Alter­native zur offenen Opera­tion. »Mehr als 60 Pro­zent unserer Opera­tionen führen wir mittler­weile minimal­invasiv, also als endo­vasku­läre Aorten-Reparatur (EVAR) durch. Gerade bei älteren Patien­ten ist dies für uns die verläss­lichere Alter­native, da sie scho­nender und vor allem schneller ist als die offene Opera­tion«, sagt Prof. Veraldi.

Seit Anfang 2019 setzen Prof. Veraldi und sein Team den Ziehm Vision RFD 3D CMOSline¹ ein. Der 3D-C‑Bogen ist zwar ursprüng­lich für kompli­zierte Proze­duren in der Ortho­pädie, Trauma­to­logie und Wirbel­säulen­chirurgie konzi­piert worden. Er eignet sich mit seinen Möglich­keiten der hoch­auf­lösenden 2D‑Bild­gebung aber auch für den multi­diszipli­nären Ein­satz in der Gefäß­chirurgie. Prof. Veraldi operiert das Aneu­rysma mit dem neuen C‑Bogen deshalb auch vorerst in gewohnter Weise. An seinem routi­nierten Ablauf muss er dabei nichts ändern: Der Stent­graft wird unter stän­diger 2D-Röntgen­kontrolle minimal­invasiv über die Becken­arterien mittels Katheter­system in die Aorta ein­gebracht. Prof. Veraldi platziert den Stent milli­meter­genau im betrof­fenen Gefäß­ab­schnitt. Für die opti­male Anpas­sung und Abdich­tung der Pro­these im Gefäß wird der Stent mit Hilfe eines dilatier­baren Ballons an die Aorten­wand ange­drückt. Dabei ist wichtig, dass die Nieren­arterien zur Auf­recht­er­halt­ung der Organ­ver­sor­gung nicht vom Stent über­deckt werden und der neue Stent ein Stück mit dem bereits vor­han­denen Implan­tat überlappt.

»Die Kombination aus High-End-2D-Bild­gebung und innova­tiver intra­opera­tiver 3D-Stent-Kontrolle mit nur einem Sys­tem ermög­licht es uns, bewährte Opera­tions­tech­niken im Bereich der Gefäß­chirurgie zu optimieren.«

Früher konnte sich Prof. Veraldi mit der konven­tio­nellen Methode der intra­opera­tiven Kontroll-Angio­graphie oft nicht sicher sein und musste sich auf seine Erfah­rung verlas­sen. Normaler­weise hätte er den Patienten­zugang nach einem fina­len Kontrast­mittel-Angio­gramm ver­schlossen. Erst nach einigen Tagen wäre ein post­opera­tives CT erfolgt, um die Lage, die richtige Öffnung des Stents sowie die aus­reichen­de Blut­ver­sorgung der Aorta und der angren­zen­den Gefäße genau zu über­prüfen. Hätte sich dann in der post­opera­tiven Kontrolle gezeigt, dass etwas nicht hundert­prozentig stimmt, wäre es nötig gewe­sen, den Patienten noch­mal einer Inter­ven­tion zu unter­ziehen. »Für mich war das immer unbe­friedigend«, so Prof. Veraldi. »Der post­operative CT-Scan zur Verifi­zierung des Opera­tions­ergeb­nisses gilt zwar noch immer als der heute übliche Gold-Stan­dard. Er gibt uns aber während des Ein­griffs keiner­lei Sicher­heit, dass unsere Arbeit wirk­lich erfolg­reich getan ist.«

»Früher mussten wir nach der Platzierung des Stents und dem fina­len Kontrast­mittel-Angio­gramm tagelang auf das post­opera­tive CT warten. Für mich war das immer unbe­friedi­gend. Heute gehen wir anders vor. Nach der Platzierung des Stents folgt ein intra­opera­tiver 3D-Scan, der uns die Mög­lich­keit zur Kon­trolle gibt. Bei Bedarf kön­nen wir sofort Ver­bes­ser­ungen vorneh­men.«

»In drei von vier Fällen pas­sen wir heute dank intra­opera­tiver 3D-Kontrolle unsere Behandlungs­strategie während der Operation an. Damit ver­ringern wir die Anzahl der Revisions­opera­tionen und verkür­zen die Kranken­haus­auf­enthalte.«

Mit dem mobi­len 3D-C‑Bogen ergibt sich für Prof. Veraldi nun eine neue Chance: »Die 3D-Bild­gebung bietet uns die Möglich­keit, eine intra­opera­tive Kon­trolle der Stent-Platzierung durch­zu­füh­ren. Damit kön­nen wir nach Abschluss der Proze­dur über­prüfen, ob sich der Stent in opti­maler Weise ent­fal­tet hat – sogar wäh­rend der Patient noch in Nar­kose liegt. Das lange War­ten bis zum post­opera­tiven CT entfällt. Und wir kön­nen uns gleich sicher sein, dass wir präzise gearbeitet haben«, sagt Prof. Veraldi. Dieser innova­tive Zusatz­schritt in der EVAR-Prozedur ermög­licht nicht nur bessere Operations­ergebnisse, sondern schafft auch mehr Sicher­heit. »Zeigt sich mit dem 3D-Scan, dass wir beispiels­weise den Ballon noch einmal etwas mehr auf­blasen müssen, um perfekte Ergeb­nisse zu erlangen, so kön­nen wir dies sofort entschei­den und unseren OP-Verlauf ent­sprechend anpas­sen.« Ein Abschluss-3D-Scan zeigt dann, ob der Stent perfekt sitzt, und die OP kann erfolg­reich beendet werden. Dank der minimal­invasi­ven Behand­lung ist es mög­lich, Patien­ten bereits nach wenigen Tagen aus dem Kranken­haus zu entlassen.

»Aktuell gilt der post­opera­tive CT-Scan noch als der Gold-Stan­dard zur Ver­i­fi­zierung der Operations­ergeb­nisse nach einer EVAR-Proze­dur. Der Ver­gleich eines intra­opera­tiven 3D-Scans mit einem post­opera­tiven Kontroll­bild aus dem CT zeigt uns aber, dass wir nun intra­opera­tiv die glei­chen Optio­nen haben wie sonst nur post­operativ. Damit werden wir nicht nur effi­zienter, sondern retten im Extrem­fall sogar Leben.«

Für Prof. Veraldi ist der 3D-Scan bei der Ver­sor­gung kom­pli­zier­ter Aneu­rys­men mittler­weile zur Standard­prozedur gewor­den. Die Mög­lich­keit, selbst bei anspruchs­vollen Opera­tionen sofort zu erken­nen, ob alle Maßnah­men erfolg­reich waren, über­zeugt den Chef der Gefäß­chirurgie. »Wir haben nun intra­operativ die glei­chen Optio­nen wie sonst nur im post­opera­tiven CT.«

»Jetzt kön­nen wir end­lich in Echt­zeit sehen, worauf wir sonst mehrere Tage war­ten mussten.« Für Prof. Veraldi ist das nicht nur ein toller Zusatz­nutzen. Er denkt, dass sich durch den 3D-Kontroll-Scan die EVAR-Proze­dur weiter­ver­brei­ten und eta­blie­ren wird. Die Anzahl der offenen Opera­ti­onen, aber vor allem auch die Zahl der Revi­si­onen würde dadurch deut­lich abneh­men. »Wir können von der heutigen Tech­nik kaum mehr erwar­ten. Sie bietet uns eine hervor­ragende Weiter­ent­wicklung der minimal­inva­siven AAA-Behand­lung und hilft uns nicht nur, unsere Effi­zi­enz zu stei­gern, son­dern auch das Leben unserer Patien­ten zu verbes­sern.«