Panoramen

Die Bedeu­tung endo­vaskulärer Therapie­ver­fahren nimmt ange­sichts einer immer älter werden­den Bevöl­ke­rung stetig zu. Studien zeigen, dass etwa 3 bis 10 % der Bevöl­ke­rung in Industrie­nationen an einer peri­pheren arte­ri­ellen Ver­schluss­krank­heit (pAVK) leiden. In 90 % der Fälle tritt die Erkran­kung in den Beinen auf. Ursäch­lich für die Erkran­kung ist mit mehr als 95 % eine Arte­rio­skle­rose. Die Eng­stellen in den Arterien stören den Blut­kreis­lauf in den Extre­mi­täten empfind­lich. Wäh­rend im Anfangs­stadium die Durch­blu­tung noch aus­reicht und es noch zu keinen oder nur geringen Beschwer­den kommt, tre­ten im wei­teren Ver­lauf zuneh­mend Schmer­zen in der Wade beim Gehen auf. Die Betrof­fe­nen müs­sen oft stehen­blei­ben, bis der Schmerz nach­lässt und sie weiter­lau­fen kön­nen. Der Volks­mund nennt diese Erkran­kung des­halb auch „Schau­fenster­krank­heit“ (Claudicatio inter­mittens), weil Menschen mit pAVK wie bei einem Stadt­bum­mel immer wieder stehen blei­ben, um ver­meintlich in ein Schau­fenster zu blicken. Wird die pAVK nicht kon­se­quent behan­delt, kann sie sich bis zu einer amputations­pflichti­gen Gangrän ent­wi­ckeln.

Die Wahr­schein­lich­keit zu erkran­ken steigt mit dem Alter. Ab 70 Jahren liegt die Präva­lenz bei etwa 15 bis 20 %. Klas­sische Risiko­fak­toren neben dem Alter sind Nikotin­abusus, arterielle Hyper­tonie, Hyper­lipid- und Hyper­choles­terin­ämie und Diabetes mellitus.

Das Team der Gefäß­chirurgie am Univer­si­täts­klini­kum in Gießen ist auf die endo­vasku­läre Behand­lung der pAVK speziali­siert und ver­hin­dert so kom­plexe offen-chirur­gische Therapie­alter­na­tiven. Prof. Dr. Johannes Kalder ist seit 2020 Leiter der Gefäß­chirurgie und ope­riert mit seinen Kolleg­in­nen PD Dr. Paula Keschenau, Ober­ärztin für Gefäß­chirurgie, und Anne Lindemann, Assistenz­ärztin in der Gefäß­chirurgie, regel­mäßig pAVKs. Im Durch­schnitt werden ca. 350 endo­vaskuläre Ein­griffe an den Gefäßen der unteren Extre­mi­tät pro Jahr durch­ge­führt.

Heute operiert das Team genau so einen Fall. Der Patient stellte sich mit einer pAVK im Stadium IIb vor. Beschwer­de­frei konnte er nur noch bis zu 15 Metern gehen. Bereits Jahre vorher wurde ihm in einer anderen Klinik wegen einer pAVK im Bein ein Stent implantiert.

Seit 2020 arbeitet das Team bei der endo­vaskulären Behand­lung in der Bild­ge­bung mit dem Ziehm Vision RFD Hybrid Edition und seit 2022 mit dem vaskulä­ren Naviga­tions­sys­tem EndoNaut. Auch in diesem Fall wird die EndoNaut Work­station ein­ge­setzt. Um die Läsion zu lokali­sieren, erstellt das Team mit Hilfe der EndoNaut Work­station intra­opera­tive Pan­o­ramen. Mit dem C-Bogen werden dafür sowohl Durch­leuch­tungs- als auch Angio­gra­fie­bilder erzeugt und auf die EndoNaut Work­station übertragen.

„Das Kombinationspanorama mit Knochenhinterlegung erleichtert die Lagebestimmung der Läsion und die optimale Ausrichtung des C-Bogens für die Intervention."

Durch das Zusammenfügen der entsprechenden Bilder, dem sogenannten Stitching, lassen sich die intraoperativen 2D-Panoramen erzeugen. Automatisch entstehen ein Fluoroskopie-Panorama, ein Angiografie-Panorama und ein Kombinations-Panorama aus Fluoroskopie und Angiografie. „Das Kombinations-Panorama mit Knochen-Hinterlegung erleichtert es uns, die Position der Läsion zu bestimmen“, bestätigt Prof. Kalder. „Den C-Bogen können wir mit dieser Information optimal für die Intervention ausrichten.“ Dr. Keschenau ergänzt, dass man bei mehreren Läsionen auch wiederholtes Angiografieren der einzelnen Segmente vermeiden und die Läsionen direkt im Panorama ansteuern kann. Um ein perfektes Panorama zu erstellen, bedient sich die Workstation künstlicher Intelligenz. Die EndoNaut Workstation nutzt eine automatische und nahezu in Echtzeit erfolgende 2D-2D-Registrierung zwischen benachbarten Bildern mit minimaler Überlappung. „Wir haben aber immer auch die Möglichkeit, die Registrierung manuell zu verändern“, sagt Dr. Keschenau. Überzeugt ist das Team von dem guten Überblick, den das Panorama ihnen bietet. „Wir müssen weniger Angiografien durchführen und sparen dadurch Kontrastmittel und Röntgendosis.“

„Hat man mehrere Läsionen zu versorgen, muss nicht jedes Mal ein neues angiografisches Bild gemacht werden. Wir können die einzelnen Läsionen, die markiert und ausgemessen sind, dank des Panoramas gezielt ansteuern.“

Im Panorama lassen sich die Läsionen lokalisieren und markieren. Diesmal befindet sich die Stenose in der Arteria poplitea. Die Kalibrierungsfunktion der EndoNaut Workstation ermöglicht, die Länge der Läsion zu messen und so einen optimalen Ballon oder Stent zu wählen. Mit viel Geschick und mit Hilfe der Navigationsfunktion der Endo- Naut Workstation gelingt es, die Engstelle mit dem Führungsdraht zu passieren.

Die Position des Führungsdrahts überprüft das Team mit einem Live-Durchleuchtungsbild, das mit dem Panorama fusioniert wird. Die vaskuläre Roadmap wird damit in Echtzeit aktualisiert. Sollte sich Tisch oder Patient bewegen, lokalisiert die Software das Live-Bild über die 2D-2D-Registrierung erneut. Dr. Keschenau erlebt vor allem das bei der täglichen Arbeit als sehr hilfreich: „Bewegt sich ein Patient doch etwas in Analgosedierung, können wir uns schnell wieder anatomisch orientieren und die Operation ohne großen Aufwand, etwa durch erneute Angiografien, fortführen.“

„Die Passage der Stenose war in diesem Fall äußerst schwierig. Die entscheidende Information, um die Stenose mit dem Führungsdraht richtig zu passieren, hat uns das Live-Gefäßoverlay der EndoNaut Workstation geliefert.“ 

Auch den digitalen Zoom der Workstation nutzt das Team häufig. In diesem Fall ist die Gefäßverengung, die bei einer vorhergehenden Operation mit einem Stent behandelt wurde, und die Restenose deutlich zu erkennen. Mit Hilfe des digitalen Zooms kann jeder Bereich des Live- Bilds stufenlos vergrößert werden. Nachdem das Team die Engstelle passiert hat, leitet es eine Lyse ein. Nach der 24-stündigen Lyse versorgt das Team den Patienten am nächsten Tag mit einem neuen Stent.

War vor der ersten Intervention nur die Arteria fibularis bis zum mittleren Unterschenkel durchgängig, ist diese nach dem Eingriff wieder komplett darstellbar, und auch am Fuß kontrastiert sich die Arteria dorsalis pedis wieder über die Arteria-fibularis-Kollateralen. Die Durchblutung des Beins ist wiederhergestellt, und der Patient kann nach dem Eingriff endlich wieder schmerzfrei gehen. Das Team ist mit dem Ergebnis der Intervention zufrieden. „Das Live- Gefäßoverlay der EndoNaut Workstation lieferte die entscheidende Information, um die Engstelle zu passieren“, sagt Prof. Kalder im Anschluss an den Eingriff.